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当店利用回数
初めて 2回〜5回 5回〜10回 10回〜20回 20回以上
ご利用日時
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
お客様電話番号

派遣女性名

出張先ホテル

ご利用コース
50分 60分 70分 80分 90分 100分 120分 150分 180分 240分 360分
指名
本指名 ネット指名 フリー
女の子のマナー
とても良い 良い 普通 悪い とても悪い
女の子のルックス
とても良い 良い 普通 悪い とても悪い
女の子のサービス内容
とても良かった 良かった 普通 あまり良くない 悪い
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